Adhésion au club - Saison 2019-2020

Nom * :

Prénom * :

Sexe * : - Choisir - HommeFemme

Email * :

Téléphone portable * :

Date de naissance * :

Numéro de licence * :

Certificat médical * : Note : Si vous êtes dans le cadre du renouvellement d'une licence, vous pouvez répondre au Questionnaire de santé.
J'atteste avoir répondu NON à toutes les questions du formulaire CERFA N°156999*01
Date du certificat médical :

Latéralité * : - Choisir -DroitierGaucher

choix discipline * : - Choisir -ArtistiqueSabre rillieuxSabre Neuville

Choix de séance * : - Choisir -Baby Escrime 165€ + licence1 séance sabre 185€ + licence 2 séances sabre 225€ + licence 2 séances artistique 238€ + licenceneuville sur Saone , paye à la MJC

location tenue * : - Choisir -sans locationVeste 25€Pantalon 25€Veste+Pantalon 50€

reduction1 * : - Choisir - carte pass region 30€2 éme adhèrent 40€ 3 éme adhèrent 60€coupon sport Rillieux 48€

N° carte pass région * :

reduction2 * : - Choisir - carte pass region 30€2 éme adhèrent 40€ 3 éme adhèrent 60€coupon sport Rillieux 48€

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Autorisation des droits d'utilisation de l'image *

Je, soussigné(e), *

nom * :

prénom * :

nom enfant * :

prénom enfant * :

de reproduire et publier à titre gratuit des photos et films, *

Lors des activités et des manifestations sportives de la saison sportive 2017/2018 avec le club
pour les usages exclusifs suivant :
-illustration de la discipline pratiquée et de la vie du club sur :
• Le site internet du club
• la Page Facebook du club
• sur les sites des partenaires institutionnels et financiers du club
• sur les plaquettes de promotion, flyers
• sur les supports de communication interne
• sur les magazines sportifs (clubs, fédérations, partenaires…)
• sur la presse
Concernant la publication des photos et des films sur le site Internet du club, le membre du
club ou son représentant légal pour les mineurs conserve un droit de regard sur les images et
pourra en référer aux membres du Comité Directeur, afin d’en assurer le retrait *

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Autorisation parentale pour les mineurs *

Monsieur / Madame *

nom2 * :

prénom2 * :

autorise mon enfant: * :

à pratiquer l'escrime dans la salle de la velette à Rillieux *

J'autorise les responsables du club à prendre toutes les dispositions nécessaires en cas
d'accident ( soins auprès d'un médecin, hospitalisation en cas de nécessité urgente ). *

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Informations complémentaires * :

Veuillez recopier le code * :