Adhésion au club - Saison 2017-2018

Nom * :

Prénom * :

Sexe * : - Choisir - HommeFemme

Email * :

Téléphone portable * :

Date de naissance * :

Moyen de paiement * : Paiement sur place (au club)Chèque par courrier

email enfant * :

NOM PARENT * :

PRENOM PARENT * :

---------------------- Choix de la section et séance -------------------------------- *

---------------------------------- Escrime Artistique --------------------------------------- *

CHOIX DE SEANCE * : 2 séances 325€

---------------------------------- Escrime Sabre ----------------------------------------------- *

CHOIX DE SEANCE * : Baby Escrime 165€1 séance 185€2 séances 225€

- à cela s'ajoute le prix de la licence en fonction de l'age et de l assurance prise.
- un passeport compétition(6€)obligatoire pour ceux qui veulent faire de la compétition à partir de la catégorie M15 à seniors. *

-Location obligatoire si vous ne voulez pas acheter la tenue
-Prévoir l'achat d'un gant et sous cuirasse en début d'année *

------------------------- Choix du paiement et réduction ------------------ *

MONTANT CHEQUE VAC * :

-------------------- Réduction ---------------------------------------------- *

REDUCTION 1 * : - Choisir - carte M'ra 30€coupont sport de rillieux 48€réduction 2ème adhérents 40€réduction 3ème adhérents 60€

REDUCTION 2 * : - Choisir - carte M'ra 30€coupont sport de rillieux 48€réduction 2ème adhérents 40€réduction 3ème adhérents 60€

NUMERO CARTE MRA * :

NOM 1er Inscription * :

PRENOM 1er Inscription * :

NOM 2eme Inscription * :

PRENOM 2eme Inscription * :

------------------------------------------------------------------------------------------------------------- *

Autorisation des droits d'utilisation de l'image *

Je, soussigné(e), *

nom1 * :

prénom1 * :

nom2 * :

prénom2 * :

de reproduire et publier à titre gratuit des photos et films, *

Lors des activités et des manifestations sportives de la saison sportive 2017/2018 avec le club
pour les usages exclusifs suivant :
-illustration de la discipline pratiquée et de la vie du club sur :
• Le site internet du club
• la Page Facebook du club
• sur les sites des partenaires institutionnels et financiers du club
• sur les plaquettes de promotion, flyers
• sur les supports de communication interne
• sur les magazines sportifs (clubs, fédérations, partenaires…)
• sur la presse
Concernant la publication des photos et des films sur le site Internet du club, le membre du
club ou son représentant légal pour les mineurs conserve un droit de regard sur les images et
pourra en référer aux membres du Comité Directeur, afin d’en assurer le retrait *

Autorisation parentale pour les mineurs *

Monsieur / Madame *

nom3 * :

prénom3 * :

autorise mon enfant: * :

à pratiquer l'escrime dans la salle de la velette à Rillieux *

J'autorise les responsables du club à prendre toutes les dispositions nécessaires en cas
d'accident ( soins auprès d'un médecin, hospitalisation en cas de nécessité urgente ). *

Informations complémentaires * :

Veuillez recopier le code * :