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Adhésion au club - Saison 2020-2021

Inscription 2019-20

fiche d 'inscription 2019/2020 pour

L'escrime moderne ( SABRE) à Rillieux la pape

L'escrime artistique à Rillieux la pape

L'escrime moderne (SABRE) à Neuville sur saone (pour la licence uniquement)

Vous trouverez le certificat médical à faire remplir par votre médecin dans la rubrique documents

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Adresse * :

Adresse (suite) * :

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Ville * :

Téléphone portable * :

Date de naissance * :

Numéro de licence * :

Certificat médical * :

Note : Si vous êtes dans le cadre du renouvellement d'une licence, vous pouvez répondre au Questionnaire de santé.

Choisir un fichier

Date du certificat médical * :

Latéralité * :

choix discipline * :

Choix de séance * :

location tenue * :

reduction1 * :

N° carte pass région * :

reduction2 * :

Parent 1

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Relation * :

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Parent 2

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Prénom * :

Relation * :

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Ville * :

Téléphone portable * :

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Autorisation des droits d'utilisation de l'image

Je, soussigné(e),

nom * :

prénom * :

agissant * :

en mon nom

en qualité de représentant légal de l’enfant mineur

nom enfant * :

prénom enfant * :

membre du club * :

Autorise

N'autorise pas

de reproduire et publier à titre gratuit des photos et films,

dans lesquels : * :

l'enfant peut apparaître

je peux apparaître

Lors des activités et des manifestations sportives de la saison sportive 2017/2018 avec le club
pour les usages exclusifs suivant :
-illustration de la discipline pratiquée et de la vie du club sur :
• Le site internet du club
• la Page Facebook du club
• sur les sites des partenaires institutionnels et financiers du club
• sur les plaquettes de promotion, flyers
• sur les supports de communication interne
• sur les magazines sportifs (clubs, fédérations, partenaires…)
• sur la presse
Concernant la publication des photos et des films sur le site Internet du club, le membre du
club ou son représentant légal pour les mineurs conserve un droit de regard sur les images et
pourra en référer aux membres du Comité Directeur, afin d’en assurer le retrait

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Autorisation parentale pour les mineurs

Monsieur / Madame

nom2 * :

prénom2 * :

autorise mon enfant: * :

à pratiquer l'escrime dans la salle de la velette à Rillieux

et à: * :

quitter seul la salle à la fin des cours

ne pas quitter seul la salle à la fin des cours

J'autorise les responsables du club à prendre toutes les dispositions nécessaires en cas
d'accident ( soins auprès d'un médecin, hospitalisation en cas de nécessité urgente ).

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Informations complémentaires * :

j'accepte que mes données à caractére personnel soient utilisées pour gérer l'inscription au club d'escrime de rillieux la pape *

Veuillez recopier le code * :

Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par Le sabre au clair pour gérer l'inscription au club. Elles sont conservées pendant 3 ans et sont destinées aux menbrers du bureau en charge des inscriptions.

Conformément à la loi « informatique et libertés », vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier en contactant : / Le sabre au clair 32 avenue général Leclerc 69140 Rillieux-la-Pape